Analyse: Hoe SKB zelf patiënt werd van de Achterhoekse zorgmarkt

Eveline Zuurbier

‘Handen af van SKB’? Niet nu!

Waarom een fusie en niet intensief samenwerken? En zijn beide Achterhoekse ziekenhuizen afzonderlijk werkelijk niet groot genoeg voor de levering van medische zorg?

Of luister hier de publicatie als podcast:

Dit zijn de twee overgebleven hoofdvragenvrond de soap van behoorlijk bestuurlijke geslotenheid die het wantrouwen van het medisch – en verpleegkundig personeel in het Winterswijkse Streekziekenhuis Koningin Beatrix (SKB) alsmaar deed groeien. Onder een Santiz-bestuur gingen in 2016 twee Achterhoekse ziekenhuizen intensief met elkaar samenwerken. Het gestelde doel waarmee dit bestuur onder leiding van Chrit van Ewijk zich bezig zou houden was tweeledig: de Achterhoek als gezondste regio van Nederland op de kaart te zetten en met deze gehele nieuwe kijk op gezondheidzorg zou ‘onze regio’ ook academisch opgeleide, ‘topklinische’ mensen kunnen trekken. Met applaus werd de Santiz-visie door de politiek onderstreept. De toastende champagneglazen klonken ook zorgverzekeraar Menzis goed in de oren. De zorg kon met een krachtenbundeling er alleen maar op vooruit gaan én bovendien goedkoper worden in wat heet een krimpende ziekenhuismarkt in een regio waar de gezondheidssector insteekt op de fitheid van elk individu. Alle gemeenten blij, heel de regio Achterhoek juichte.

Maar het werd een heilloos fusieproject waarbij de afleiding van grote dromen over zorgpaleizen en high-tech -tegen het topklinische aan- uitmondden in een ordinaire strijd om de macht in het Achterhoekse ziekenhuisland. De gesprekken gingen al lang niet meer over hoe zorg het beste in de streek voor de mensen kan worden geregeld. Daar zouden bestuurders en alle toezichthouders en alle mensen met een medische achtergrond zich toch hard voor moeten maken?

En de Achterhoek Board keek toe op het moment waar ze juist ballen zou moeten tonen. Wat een eenheid had moeten worden, werd onbedoeld een tweestrijd tussen Winterswijk en Doetinchem, tussen oost en west in de Achterhoek. Bengevoord -burgemeester van Winterswijk- en Boumans -burgemeester van Doetinchem- waren de verwikkelingen niet meer de baas en riepen op 1 mei de hulp in van de minister, Martin van Rijn.

(De Achterhoek Board is een overkoepelend regiobestuur onder een zeker mandaat van de lokale bestuurders waarin Achterhoekse gemeenten, ondernemingen en organisaties zoals onderwijs en zorg vertegenwoordigd zijn)   

Singeland Ziekenhuis in Doetinchem.
Singeland Ziekenhuis in Doetinchem. Foto: Eveline Zuurbier

Aan de voorkant is nog helemaal niets te merken van de mislukking. Integendeel: corona laat prachtige voorbeelden zien die een fonkelend licht schijnen op hoe geneeskundige gezondheidszorg aan mensen eruit zou moeten zien. Op verschillende afdelingen van het Streekziekenhuis Koningin Beatrix (SKB) is een complimentenmuur ingericht voor de vele kindertekeningen en gemaakte kaartjes die nog steeds dagelijks worden afgegeven. Een Brabants bedrijf schonk de IC in Winterswijk vijf portofoons zodat verpleegkundigen zich minder vaak hoefden te wisselen van beschermde kleding (scheelt kosten en tijd). Doetinchemse buren van het Slingelandziekenhuis deelden op Koningsdag via een spandoek in de voortuin lintjes uit aan het zorgpersoneel. En Sensire schonk het ziekenhuis een aantal Ipads waarmee beeldbellen mogelijk werd. Operatiekamers zijn al meer dan een maand gesloten, de medische zorg op de poli’s ‘on hold’ gezet. Binnen in het ziekenhuis werken artsen en verpleegkundigen 24/7 intensief samen om levens te redden op de IC. Het applaus van de buitenwacht bij elk ontslagen ex-coronapatiënten gaf samenwerking nog meer kracht. “Dit is ons werk. We hebben samen goede dingen gedaan. Winterswijk heeft een prettig ziekenhuis. En dit is waarom we het doen: elke patiënt beter maken”, zegt een verpleegkundige die haar dienst op de IC net achter de rug heeft. Een prachtig samenspel zou je zeggen.

En dan toch: onder de artsen en verplegers komt telkens het gevoel op dat ze elkaar beconcurreren en de markt uit prijzen. Onevenredige verdeling in de OR en de verdeling van de medische middelen. Het gevoel van het SKB dat het bestuur hun afspraak niet nakomt om twee volwaardige ziekenhuizen open te houden voor de Achterhoek, tegen alle beloftes in. Waar komt dit nare gevoel vandaan?

Van krachtenveld naar het speelbord van machten

Allereerst iets over het krachtenveld waarin ziekenhuizen zich bevinden. De moderne ontwikkeling is, dat het ziekenhuis in toenemende mate tot een gesloten instelling wordt, meer een medisch bedrijf in zorghandelingen. De medische handelingen van de specialisten zijn verbonden aan het medisch hotel met al haar faciliteiten en waar verpleegkundigen patiënten graag ten dienste staan. In feite bepalen medisch specialisten of een patiënt ‘door wordt behandeld’ in het ziekenhotel of terug naar huis gaat naar de huisarts, of een doorverwijzing krijgt naar een topklinisch ziekenhuis. Dit is het bedrijfsmodel.

De bekostiging van behandelingen is voor de zorgverzekeraar, die daar allerhande eisen aan stelt. Die vraagt onder meer voor de waarborg van zorgkwaliteit naar vakbekwaamheid. Verricht een specialist voldoende specialistisch handelingen? Zorgverzekeraars kopen zorg in bij de verkoper (het ziekenhuis) en als die onvoldoende kan worden geleverd (te weinig personeel, te weinig zieke mensen in de streek: de Achterhoek wil de gezondste regio van Ned. worden), gaan ze naar de buurman in Enschede en Arnhem/Nijmegen. Anderzijds kan een sterk divers team heel wat afdwingen.

Bestuurders managen in dit speelveld de organisatie: gaan investeringen naar de medische zorg of is iets nodig voor de bedrijfsinrichting en de strategie? Zij zien in de nabije toekomst de e-tech -we zien het nu met de ingelaste videospreekuren- positie innemen in het veld. Bestuurders kijken vanuit hun eigen organisatie om net als een bedrijf economisch te kunnen bestaan.

Een ziekenhuis is ook de meest belangrijkste voorziening voor het maatschappelijke leven. Voor het niveau voor de leefbaarheid of een goed vestigingsklimaat voor bijvoorbeeld terugkerende afgestudeerde jonge mensen is de aanwezigheid van een ziekenhuis in de buurt een bepalende factor, laat staan de spoedeisende hulp.

Bestuurders dienen dus ook over de grenzen van hun organisatie heen te kijken en dat regionaal belang te dienen. Zij zijn het aan de bevolking verplicht dit af te wegen tegen wat een ziekenhuis kan bieden.

Het medisch handelen en de betaalbaarheid in de structuur van de gezondheidszorg beheersen daarom met regelmaat de agenda’s van de politiek, juristen en fiscale dienst van de overheid ten bate voor de algehele volksgezondheid.

Een reeds verregaande ontwikkeling in de zorgmarkt is dat medisch specialisten zelfstandige maatschappen vormen, die met een contract aan ziekenhuizen zijn verbonden. En in deze markt, in het krachtenveld van de ziekenhuizen zijn de medisch-specialistische bedrijven steeds actiever geworden. Zij hebben oog-, orthopedisch en huidklinieken opgericht en maken gebruik van de faciliteiten van een ziekenhuis door bijvoorbeeld behandel- en operatiekamers te huren. Zij halen met hun poliklinische – en dagzorgbehandelingen de krenten uit de pap waardoor de ziekenhuizen automatisch te maken krijgen met complexere en dus dure zorg. Waar nog meer geld de ziekenhuizen uitloopt is de acute, spoedeisende zorg. Hooggespecialiseerd personeel dat dag en nacht klaar moet staan. Hoogwaardige techniek, relatief (in normale tijden) veel lege bedden. Die enorme hulpdienst staat niet in verhouding met de opbrengsten en dus worden er opnamestops ingelast of gaat er heel eenvoudig een streep doorheen wat het plan was voor SKB.

Noodhulp is een maatschappelijke functie, geen bedrijfsmodel

In  dit krachtenveld opereren de Achterhoekse ziekenhuizen. In de Achterhoek zijn weliswaar nog geen Slotervaart- of Drentse en Zeeuwse taferelen. Integendeel: Winterswijk heeft het beste ziekenhuis van Nederland, waar uitstekende basiszorg wordt geleverd. Achterhoekers zijn daar trots op. Het Slingelandziekenhuis staat ook in de top vermeld. Aan bestuurders dit zo te behouden, maar dat betekent niet dat je stil moet staan in ontwikkeling. Dat doet elk ander bedrijf ook niet, en dus gingen beide Achterhoekse ziekenhuizen naar elkaar op zoek. Wanneer er een grotere verkoopmacht ontstaat, ben je beter opgewassen tegen inkopers, inkopers zoals een van de grootste vier zorgverzekeraars, Menzis die in oost-Nederland actief is.

In deze mangel zaten de bestuurders te werken, ging het ernstig fout in het domein van het publieke belang. Bij de bestuurders Chrit van Ewijk en later meestersaneerder Rolf de Folter ontbrak een openheid van zaken over voor welke keuzes zij stonden. Beiden toonden geen leiderschap om zich bezig te houden met de vraag ‘hoe patiënten in de Achterhoek het best kunnen worden geholpen in twee goede basisziekenhuizen’. Daar had de Achterhoek immers om gevraagd en dat zou met enig lef de ambitie van Santiz zijn. En wat is de rol van de raad van negen toezichthouders tot dan toe geweest? Waarom grepen ze niet in. Waren zij voldoende betrokken? En de beloofde regiogroep met ook vertegenwoordigers van het publieke belang is nog nooit van de grond gekomen.

Ondanks dat Hendrik-Jan Mensink die zich vanuit de Vrienden van SKB zich opwerpt om de onheilstijding -sluiten van de drie afdelingen-doet keren, en ondanks dat hij de gemeenteraad van Winterswijk achter zich heeft staan, is het uiteindelijk corona die laat zien hoe het krachtenveld verdeeld is in de Achterhoek.

Want hoe kon het gebeuren dat het Santiz-bestuur aanvankelijk niet toeliet Brabantse patiënten in Winterswijk te laten opnemen en toen Mark Rutte en Hugo de Jonge ook naar Duitse bedden over de grens keken, de IC  in Winterswijk toch beschikbaar kwam? 

Het voorstel van interimbestuurder Rolf de Folter deed intern alle alarmbellen afgaan. De keuze voelde als een trap achterna voor het SKB en de bevolking in de Oost-Achterhoek, toen dit op 31 maart in De Gelderlander stond. Hoe kan een bestuur in crisistijd voorstellen de IC voor acute hulp in het SKB niet willen inzetten, terwijl een heel ziekenhuis zich daarop al had voorbereid en achteraf snel had opgeschaald om na Brabantse en Limburgse patiënten ook bedden te hebben voor getroffen Achterhoekers. Het antwoord kwam niet van Santiz zelf omdat zij, inclusief de Raad van Toezicht met de billen bloot moesten dat de zaak niet in control was. De pers werd niet te woord gestaan.

Het antwoord komt even later van een ziekenbroeder in dienst op de ambulance. Ambulancediensten staan los van ziekenhuizen en hebben een goede kijk op waar de beste medische hulp voor hun patiënten in de ambulance te verkrijgen is. Zij maken in hoge mate zelf in overleg met de patiënt de beste keuze naar welk ziekenhuis hij of zij wordt gebracht. “SKB heeft een kleine IC waar bij door een minimum aan beschikbare intensivisten waardoor patiënten maximaal 24 tot 48 uur kunnen verblijven.” Als zijn inschatting een langer verblijf is dan worden patiënten direct overgebracht naar Enschede. “Met de vernieuwde N18 ben je er met een half uur. Winterswijk is haar huidige ziekenhuis al aan het kwijtraken. Het dotteren bij de normale vaatchirurgie gebeurt ook niet meer in Winterswijk”, noemt hij op. De patiëntenstroom -goed voor de ziekenhuisomzet en om aan het aantal specialistische handelingen voor de kwaliteitswaarborg te komen- vloeit dus al weg naar de ziekenhuizen in Enschede en Bocholt. Heeft Santiz dit proces in de markt niet opgemerkt, of…

Was Santiz zonder medeweten van de Achterhoekers al begonnen aan de degradatie van het SKB naar een poli?   

Dat kan Santiz niet direct verweten worden; het is maar door welke bril je ernaar kijkt. Santiz investeerde in de afgelopen jaren fors in het SKB en wel in de planbare zorg. Winterswijk heeft een uitgebreide poli orthopedie gekregen. Een uitstekend team oogartsen opgewassen tegen de oogkliniek in Doetinchem. De ziekenhuisapotheek en de Beatrix-apotheek zijn gecentreerd. SKB klaar, het Slingeland ziekenhuis is aan de beurt. Dan moet je niet verbaasd zijn dat op een woensdag in november 2019 specialisten en verpleegkundigen op tilt raken als zij bij aanvang van hun werk te horen krijgen dat de kinderafdeling, de verloskunde en ook eerst de mededeling krijgen dat de IC gaat sluiten. Zonder IC, is het Winterswijkse ziekenhuis binnen de kortste keer een ‘maandag tot en met vrijdagkliniek’. En als even later tekeningen van een nieuw ziekenhuis in Doetinchem waarmee alles wijst op een concurrerende positie richting Arnhem/Nijmegen en Enschede op tafel ligt, staan burgers met name uit de Oost-Achterhoek op de achterste benen.

poli SKB
De poli Orthopedie heeft een eigen ingang bij SKB. Foto: Eveline Zuurbier

En zo geschiedde: bestuurders creëerden met zorgmanagers van Menzis vanuit hun ondernemingskamers een zorgpaleis aan de A18 bij Mc Donalds in Doetinchem. Die droom werd gevoed doordat het huidige Slingelandziekenhuis -het voormalige Wilhelmina ziekenhuis- sterk verouderd is en toe is aan een nieuw. Bovendien is de huidige ligging verre van optimaal. Voor zorgverzekeraar Menzis een logische keuze om te gaan investeren in zo’n superziekenhuis van 300 miljoen euro. Met het oog op de zorgcontracten zal het Menzis in de verdere onderhandelingen gaan lukken zich voor 10 jaar vast in te kopen. Zoiets kreeg een zorgverzekeraar bij de redding van het Boxmeerse ziekenhuis met geld van de minister toch ook voor elkaar. Op deze manier is een ziekenhuis met geneesheren en -vrouwen en het verplegend personeel goed betaalbaar, als het geld daar dan ook naar toe gaat en niet naar dividend en bonussen.

Slingeland Ziekenhuis

Het optreden van Menzis-directeur Joris van Eijk op de informatieavond over de toekomst van de Achterhoekse ziekenhuizen, klonk als koehandelpraat. Hier was duidelijk de inkopende macht aan het woord. Als het een verzekeraar in Boxmeer lukt, lukt het in de Achterhoek ook. En hoe verhelderend zorgzaam klonk die avond die ene opmerking van ziekenhuisdeskundig Ad Huijsmans: “voor dat bedrag bouw ik 5 basisziekenhuizen.” Vanuit de zaal in De Mattelier in Groenlo klonk een zucht van verlichting. Daarna is er nog een bijeenkomst voor inwoners geweest in schouwburg De Storm in Winterswijk. Beide bijeenkomsten hebben geen enkele vooruitgang geboekt. De bestuurders gingen door met hun ingeslagen koers.

Wat nu over is van die oorspronkelijke ambitie zijn scheve gezichten en een bezorgde bevolking. De medisch specialisten, verpleegkundigen en alle andere medewerkers hebben geen vertrouwen in alles en iedereen wat Santiz is. Defusie is nog de enige weg to go!

Fusiekoorts ziekenhuizen dodelijk?

De Raad van Toezicht, met 1,5 ton per jaar flink betaald voor hun ‘zitting’, liet na in te grijpen. De tweede bestuurder Altalabani, in de Raad van Santiz-bestuur voor het SKB, liet het op cruciale momenten afweten. Voor het SKB is er nu een lange weg met heel veel hobbels ‘terug’ te gaan. De fusievoorbereiding was niet ver verwijderd van de eindstreep, bijna klaar voor een handtekening bij de notaris. Zowel bij het Slingeland als ook het SKB-ziekenhuis waren de OR’s opgeheven. En de Santiz OR, de tijdelijke ondernemingsraad had geen eerlijke afvaardiging, waarover een SKB-lid schrijft: “Met een meerderheid van stemmen vanuit het Slingeland betekent dat ik in de huidige OR alleen maar een oppositiestrijd kan leveren. Met de spelregel ‘de helft plus één’ (de samenstelling SZ/SKB in de OR is 9/8) hebben OR leden vanuit het SKB nooit een meerderheid, wat mijn vertrouwen in een goede werkwijze bij de Santiz-OR onherstelbaar beschadigd heeft.”

En nu zit de Achterhoek met de situatie dat ook Doetinchem een illusie armer is. Daar werd een ander verhaal verteld, waaruit een tweestrijd tussen de oost en de west Achterhoek uit omhoog kwam. Zij, Santiz en Menzis, keken naar het machtsblok van de Rijnstate-ziekenhuizen in Arnhem-Velp- Zevenaar dat ook in het krachtenveld beukt. Een groter ziekenhuis met topklinische aspiraties was het antwoord daarop, maar zal nu terug moeten gaan naar een modern basisziekenhuis. En dus valt en staat nu alles met al of niet een ingrijpen van de minister en wat de inspectiedienst van de defusie gaat vinden. Grootste vraag is: Hoe verder, ontvlechting? Fusie? Samenwerking? Sluit de inspectie de deuren van één van beide?

SKB

Intelligente samenwerking, hoe nu op te starten

De gebeurtenissen tussen de Achterhoekse ziekenhuizen staan niet op zichzelf. Een golf van fusies leidde tien jaar geleden er al toe dat in Nederland het aantal ziekenhuizen onder de 100 zou duiken. Dat zette toenmalig minister Schipper aan het denken en legde dit vraagstuk voor bij de ACM, de Autoriteit Consument en Markt. Zij stelde een onderzoek in. Wordt de zorg beter en goedkoper door fusies? De uitkomst was ‘nee’. De prijzen in gefuseerde ziekenhuizen stijgen harder en een verbetering of toegankelijkheid van medische zorg is er niet meetbaar op vooruit gegaan. Dit heeft te maken met de toenemende concurrentie wanneer er minder ziekenhuizen ontstaan. Academische ziekenhuizen dicteren zorgverzekeraars ‘dit zijn onze voorwaarden’ en als u niet tekent is er voor uw verzekerden geen plaats. Diezelfde zorgverzekeraar heeft de macht bij de kleinere ziekenhuizen en legt die ziekenhuizen hetzelfde op. Wachtlijsten zijn weer aan de orde, in plaats van dat voor iedereen medische zorg toegankelijk moet zijn.

Voor de twee zelfstandige ziekenhuizen in de Achterhoek zit daar een vernieuwend perspectief: de bestaande wachtlijsten wegwerken uit misschien wel heel het land. Van oudsher is dat geen gek idee, want hier stonden de zorginstellingen, sanatoria, instellingen voor jeugdzorg om uit de drukte in de mooie groene regio op adem te komen. Dit is kans 1.

Kans 2: de ziekenhuiszorg gaat voor het grootste deel niet over bijzondere en ingewikkelde dingen maar over relatief veel voorkomende aandoeningen die niet vragen om een superspecialistische aanpak. De meeste ziekenhuizen moeten niet specialiseren maar juist generaliseren om de patiënt zonder tunnelvisie te kunnen behandelen. Daarbij komt dat een groot deel van de patiënten op leeftijd is. Tweederde van de patiënten boven de 65 jaar heeft twee of meer aandoeningen en veel van deze patiënten gebruiken meer dan een geneesmiddel. Deze patiënten zijn gebaat bij kleinschalig ziekenhuis waar je snel tussen afdelingen kunt schakelen en waar het contact met de huisarts een korte lijn heeft. In sociaal opzicht is dat een prettig idee. Dit gaat niet op bij deelspecialisten die heel specifiek bezig zijn.

Korte, snelle en effectieve verbindingen geven een nieuw licht op een andere manier van samenwerking tussen de twee Achterhoekse ziekenhuizen. Voor de Achterhoek is te hopen dat mensen zoals Hendrik-Jan Mensink van de Stichting Behoud SKB de partijen in rustiger vaarwater krijgen. Voor een goed begin is enkel één conditie waaraan moet worden voldaan: de intenties van de bestuurders waren aanvankelijk goed, maar laat managers niet te veel te vertellen hebben, want zij halen de kracht weg bij mensen die het echte werk doen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thanks! You've already liked this
3 reacties